Согласие на обработку персональных данных родителей (законных представителей)
ребенка/воспитанника/обучающегося, не достигшего возраста 14 лет
Директору
МБОУ «Котлубанская СШ»
В.Г.Сапрыкиной
Юридический
адрес:
403018,
Волгоградская
область,
Городищенский район, п.Котлубань, ул.Республиканская, 1
От ____________________________________________
паспорт серия ____________№ ______________,
выдан _______________________________________________
_______________________________________________
Зарегистрирован:________________________________
_______________________________________________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных (ПДн)
Я,_______________________________________________________________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью
в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, содействия моему ребенку (детям):
Таблица 1. Данные, удостоверяющие личность ребенка (воспитанника)
Серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении ребенка
№ п/п
ФИО ребенка (воспитанника/обучающегося)
(воспитанника/обучающегося)
1.
в обучении, обеспечения его (их) личной безопасности, контроля качества обучения, даю свое согласие на:
Таблица 2. Действия с ПДн ребенка (воспитанника/обучающегося), на совершение которых дается согласие
* Подпись
* Подпись
субъекта
субъекта
Действия с ПДн ребенка
Действия с ПДн ребенка
№
ПДн
(в
№
ПДн
(в
(воспитанника)
(воспитанника)
случае не
случае не
согласия)
согласия)
1.
Сбор
Передачу третьим лицам: Комитет
образования и науки Волгоградской
2.
Запись
области (юридический адрес: 400074 г.
3.
Систематизацию
Волгоград, ул. Огарева, д.6), Отдел по
4.
Накопление
образованию
администрации
5.
Хранение
14. Городищенского
муниципального
6.
Уточнение (обновление, изменение)
района
Волгоградской
области»
7.
Извлечение
(юридический
адрес:
403003
8.
Использование
Волгоградская область, Городищенский
Передачу
(распространение,
9.
район, р.п.Городище, ул. Площадь 40 лет
предоставление, доступ)
Сталинградской битвы, 1)
10. Обезличивание
11. Блокирование
12. Удаление
13. Уничтожение
ПДн, моего ребенка (детей) и на:
Таблица 3. Действия с ПДн родителя (законного представителя), на совершение которых дается согласие
* Подпись
* Подпись
субъекта
субъекта
Действия с ПДн родителя (законного
Действия с ПДн родителя (законного
№
ПДн
(в
№
ПДн
(в
представителя)
представителя)
случае не
случае не
согласия)
согласия)
1.
Сбор
Передачу третьим лицам: Комитет
образования и науки Волгоградской
2.
Запись
области (юридический адрес: 400074 г.
3.
Систематизацию
Волгоград, ул. Огарева, д.6), Отдел по
4.
Накопление
образованию
администрации
5.
Хранение
14. Городищенского
муниципального
6.
Уточнение (обновление, изменение)
района
Волгоградской
области»
7.
Извлечение
(юридический
адрес:
403003
8.
Использование
Волгоградская
область,
Городищенский
Передачу
(распространение,
9.
район, р.п.Городище, ул. Площадь 40 лет
предоставление, доступ)
Сталинградской битвы, 1)
10. Обезличивание
11. Блокирование
12. Удаление
13. Уничтожение

* Примечание: Действия с ПДн (пункты таблицы 2 и таблицы 3) и/или персональные данные (пункты
таблицы 4 и таблицы 5), перечисленные в рамках настоящего согласия, на совершение (действие) и/или обработку (ПДн)
которых субъект ПДн (родитель, законный представитель) не дает свое согласие, вычеркиваются собственноручно
субъектом ПДн по пунктам и напротив каждого вычеркнутого пункта субъект ПДн ставит свою заверительную подпись.

Оборотная сторона согласия

моих ПДн, как способом автоматизированной обработки, так и без использования средств автоматизации, касающихся:
Таблица

№

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

4.

ПДн

ребенка

(воспитанника/обучающегося),
* Подпись
субъекта
ПДн
ПДн субъекта ПДн (обучающегося)
№
(обучающег
ося) в случае
не согласия
Фамилии, имени, отчества
Года, месяца, даты и места рождения
15.
Паспортных данных (при наличии) или
16.
данных свидетельства о рождении
(данных документа, удостоверяющего
17.
личность)
Номера медицинского полиса
Адреса проживания и регистрации
18.
Номера личного (домашнего, мобильного)
телефона
19.
Принадлежности к образовательному
20.
учреждению
21.
Принадлежности к учебному классу
(учебной группе)
22.
Информации об успеваемости
23.
Информации о посещении занятий,
дополнительных курсов/кружков
24.
Содержания занятий (факультативов и
др.)
25.
Содержания домашних заданий
Расписания занятий
Поведения
в
образовательном

на

обработку

которых

дается

ПДн субъекта ПДн (обучающегося)

согласие
* Подпись
субъекта
ПДн
(обучающег
ося) в случае
не согласия

учреждении
Фотографий (изображение гражданина)
Персональных характеристик
Участия в различных мероприятиях
(олимпиады, конкурсы, соревнования и
др.)
Регистрационных данных в системе
«Электронная система образования»
(ЭСО)
Истории обучения
Сведений о награждениях, поощрениях
Фото- и видеоматериалов, отражающих
участие в образовательных процессах
Информации о результатах ЕГЭ/ГИА
Сведений, направляемых в органы
статистики
Информации о физическом развитии
Сведений
о
состоянии
здоровья:
результатов медицинского обследования
на предмет годности к обучению

Таблица 5. ПДн родителя (законного представителя), на обработку которых дается согласие
*
Подпись
субъекта
ПДн
№
(родителя,
законного
ПДн родителя (законного представителя)
п/п
представителя) в случае не
согласия
1.
Фамилии, имени, отчества
2.
Года, месяца, даты и места рождения
3.
Паспортных данных (данных документа, удостоверяющего личность)
4.
Семейного, социального положения
5.
Адреса проживания и регистрации
6.
Профессии (специальности)
7.
Места работы
8.
Занимаемой должности
9.
Сведений о социальных льготах
10.
Номера личного (домашнего, мобильного) телефона
11.
Регистрационных данных в системе «Электронная система образования» (ЭСО)
Настоящее согласие действует до момента письменного отзыва мной этого согласия на обработку персональных данных.
Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с правом отзыва настоящего согласия на обработку персональных данных и с
политикой образовательного учреждения в отношении обработки персональных данных.
Права и обязанности в области защиты персональных данных, а также последствия в случае отзыва настоящего согласия и/или
его отдельных пунктов мне разъяснены.
_____________________________
(подпись)
«_____» _______________ 20___ г

* Примечание: Действия с ПДн (пункты таблицы 2) и/или персональные данные (пункты таблицы 3 и
таблицы 4), перечисленные в рамках настоящего согласия, на совершение (действие) и/или обработку (ПДн) которых
субъект ПДн (родитель, законный представитель) не дает свое согласие, вычеркиваются собственноручно субъектом
ПДн по пунктам и напротив каждого вычеркнутого пункта субъект ПДн ставит свою заверительную подпись.