Директору МБОУ «Котлубанская СШ»
В.Г. Сапрыкиной

от
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в __________класс моего ребёнка

_____________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

_____________________________________________________________________________________
дата и место рождения ребенка

_____________________________________________________________________________________________________
адрес места проживания ребенка

Сведения о родителях (законных представителях)

______________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя), статус -мать, отец, опекун, попечитель

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
___________________________________
контактный телефон
родителя (законного представителя)

адрес места проживания родителя (законного представителя)
_________________________________
адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя), статус - мать, отец, опекун, попечитель

_____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
___________________________________
контактный телефон
родителя (законного представителя)

адрес места проживания родителя (законного представителя)
_________________________________
адрес электронной почты (при наличии)

Мой ребенок имеет преимущественное право на обучение по образовательной программе начального
общего образования, внеочередное, первоочередное право приема на обучение по основным
общеобразовательным программам (нужное подчеркнуть), так как:
_________________________________________________________________________________
Прошу организовать для моего ребёнка обучение по адаптированной образовательной программе и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ОВЗ в
соответствии с заключением психолого- медико- педагогической комиссии (при наличии) или инвалида
(ребёнка- инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
нет
___________________
________________________
дата

подпись заявителя

Даю согласие на обучение моего ребёнка по адаптированной образовательной программе (в случае
необходимости обучения ребёнка по адаптированной образовательной программе); согласие на обучение
поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет по адаптированной образовательной программе (в
случае необходимости обучения указанного поступающего по адаптированной образовательной программе)
нет
___________________
________________________
дата

подпись заявителя

На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации» прошу организовать для моего ребенка обучение на __________________________ языке и
изучение родного_____________________ языка и литературного чтения на ______________ родном языке.

___________________
дата

________________________
подпись заявителя

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка
в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, с целью организации его обучения и воспитания
при оказании муниципальной услуги.

___________________
дата

________________________
подпись заявителя

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о
государственной аккредитации, с
общеобразовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся, ознакомлен(а).

___________________
дата

________________________
подпись заявителя